某市医疗保障局2023年三季度工作总结及工作计划

今年以来，在市委、市政府的坚强领导和省市医保部门的指导下，市医保局不断完善基本医疗制度体系建设，全面深化医药服务供给侧改革，全力加强医保基金监管，创新优化医保经办服务，促进我市医疗保障事业持续向好发展。

一、医保基金运行情况

1.居民医保基金。预计1－9月基金财务收入59738万元，基金财务支出38678万元。

2.职工医保基金。预计1－9月基金财务收入68394万元，基金财务支出33460万元（其中个人账户16344万元）。

二、主要工作措施

（一）全力做好居民医保参保缴费。一是2023年度城乡居民参合缴费工作全面完成。2023年我市医疗保险参保共120.68万人，其中居民医保参保98.71万人，职工医保参保21.97万人，参保率达95％以上。困难群众全部参加了基本医疗保险，资助参保政策落实到位。二是2023年度城乡居民参合缴费工作有序推进。摸清参保缴费底数并下达各乡镇（街道）任务指标，开展了2024年城乡居民医保参保缴费政策集中宣传活动，目前参保缴费已正式启动并有序推进。

（二）稳妥推进医保领域改革。一是职工医保门诊共济改革。成立了XX市医保改革专班，制定了应急处置预案，我市职工医保门诊统筹已基本覆盖市内所有定点医疗机构。截至2023年9月27日，我市职工医保普通门诊结算37万人次，统筹基金支出4384.7万元。职工个人账户“计入”已划拨至今年8月份，暂未出现大规模集体信访事件。二是DRG支付方式改革。成立DRG支付方式改革工作专班，2023年1月1日正式执行DGR实际付费，按XX市局要求按月做好定点医疗机构DRG预拨工作，确保全市符合条件的医疗机构覆盖率100％，病种覆盖率达90％以上，用于年度DRG支付的基金总额预算覆盖率占统筹区内住院医保基金总额达70％以上。2023年1－8月共计预付定点医疗机构39477万元，其中城居预付28534万元，城职预付10943万元。2023年9月对2023年7月的DRG支付款进行了结算和支付，并将预付改为直接按DRG相关结算指标进行结算支付。

（三）持续保障乡村振兴有效衔接。一是困难群众、稳定脱贫户全部参保。截至9月份，我市今年困难群众（特困、重残、孤儿、低保、事实无人抚养儿童、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员）48309人、稳定脱贫户47926人全部参加城乡居民基本医疗保险。财政补助困难群众居民医保个人缴费共44938人次、1486.5万元。二是“三重”保障全面落实。稳步实施了困难群众城乡居民大病保险倾斜政策和医疗救助保障政策，并在市域范围内实现了基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。2023年1－9月，困难群众住院18799人次，医疗总费用13825万元，共报销11477.55万元。按照XX市局要求，在规定时限内完成了我市医疗救助对象救助追补审计整改工作，共计追补1395人，追补金额363.40万元。

（四）全面打好重点民生实事保障仗。一是加快推进异地就医直接结算。异地服务就医备案权限全部下沉至我市29个乡镇（街道）和278个村（社区），实现县乡村三级网格现场经办；市内56家定点医疗机构全部开通相应开通异地普通住院、普通门诊和省内异地特门直接结算服务，做到一件事一次办，让数据多“跑路”、群众少“跑腿”截至9月25日，我市通过湘医保、国家医保服务平台等，共办理跨省异地就医备案5197人次（其中承诺制备案306人次），直接结算9026人次。二是全面开展帮代办服务。在银行、药店、医院、园区、通信五个维度建成帮代办点236个，全面开展异地就医备案帮代办，进一步方便群众。三是积极推进医保报销刷脸结算。全市定点医疗机构开通医保结算“刷脸”支付37家，实现29个乡镇（街道）全覆盖。四是全面开通村级卫生室门诊统筹。联合市卫健局统一为全市定点村（社区）卫生室上线村医3.0系统，配齐电脑、扫码和读卡设备，申请机构赋码贯标。目前我市401家村卫生室全部开通门诊统筹医保报销服务，实现了广大参保群众（特别是老年人）在家门口（社区）就能享受到医保服务，打通医保服务群众“最后一公里”。

（五）全面开展医保基金监管。一是全覆盖检查定点医药机构。1－9月，共计全覆盖检查全覆盖检查XX市域内定点药店、诊所和村卫生室200余家，立案33家，均已下达责令整改通知书和行政处罚决定书，追回违规使用的医保基金129.5万余元，行政罚款213.99万元，暂停定点协议2家。二是部署专项集中整治行动。根据省、市医保要求，结合医疗系统反腐工作需要，制定工作方案，全面部署我市2023年度定点医疗机构全覆盖检查暨打击欺诈骗保专项整治工作。三是开展医保基金飞行检查。按照省级医保基金监管飞检要求，组织4人队伍参加XX检查组检查XX市医院2家，药店1家，经办机构2家。

（六）扎实做好集采和价格管理工作。1－9月，根据市局工作部署组织公立医院开展了第九批次国家集采报量和四项高值耗材需求量的填报工作；完成球囊和脊柱内固定耗材集采基金预付共计1078759.17元；开展医药服务价格督查巡查，对全市6家开展口腔种植业务的医疗机构进行了专项检查，要求对照检查发现的问题进行整改。

（七）加强“两定”机构准入退出管理。一是简化申请材料，优化办理流程，规范做好定点医疗机构准入工作，二是严格运用《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定、定点服务协议以及考核计分办法等方式“严管”，对存在严重违约违规违法行为的定点医药机构，给予暂停定点或者取消定点资格处理。今年1—9月份，我市共新增特门药店38家，口腔单病种包干结算5家，POS机刷卡业务机构28家，暂停定点机构资格一家（XX药店）。

（八）全力推进真抓实干工作。根据省政府、省医保下发的真抓实干工作要求，结合XX实际，在优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平方面制定了任务分配表，明确工作责任到科室、个人，同时加强与市局对接，实行一周一调度，一周一汇报。

三、存在的困难和问题

（一）城乡居民医保参保人数逐年下降的问题。

医保参保工作纳入了市、县两级绩效考核指标，但是通过调取近几年的居民参保缴费数据来看（2018年110.24万人、2019年107.27万人、2020年106.2万人、2021年居民参保106.97万人、2022年102.25万人），参保人数的持续下降将影响到了基金安全。

（二）医保局专业技术人员不足的问题。

我局全年要经办和监管近700家定点医药机构，30多万人次住院和35万余人次门诊的报销，而工作人员严重不足（核编48人，实编35人，空编13人）。同时，因工作的特殊性，需要具备一定医学专业知识的人员。我局现有专业技术人员仅10余名且部分人员即将退休，迫切需要补充新的力量。特请求市政府每年安排适当计划在各市直单位选调或面向社会公开招聘医学专业技术人员。

四、后段工作计划

（一）部署推进2024年度城乡居民医保参保缴费工作。

针对我市城乡居民医保参保缴费人数逐年下降的现状，制定各乡镇（街道）2024年度城乡居民医保参保缴费任务指标，筹备召开全市参保缴费工作会议，压实各乡镇（街道）主体责任，明确税务、农业农村、教育等相关部门职责，努力遏制医保参保缴费人数逐年下降态势，确保医疗保障事业可持续、健康发展。

（二）稳妥推进职工医保门诊共济改革工作。目前虽然暂未出现大规模集体信访事件，但是舆情风险依旧存在。后段，我局将继续加大改革政策宣传力度，紧密关注舆情，及时做好因个人账户划拨可能引发的舆情应对工作，实现改革平稳过渡。

（三）重点做好医保领域重点民生实事和真抓实干工作

对照XX市2023年医保重点民生实事保障仗评估表以及医保领域真抓实干考核的目标任务要求，自觉提高工作标准，责任人按时自查，局定时开展工作情况督查。积极宣传推介，多做加分项，不做扣分项。全局上下齐发力争创工作亮点，打造XX医保工作特色，力争上游。