区医保局2022年工作总结及2023年工作计划

区医保局2022年工作总结及2023年工作计划

2022年在区委、区政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把握稳字当头、稳中求进总基调，在深化医保改革、基金监管、公共服务等方面持续发力，推动我区医疗保障事业高质量发展。现就全年工作总结如下。

一、基本情况

坚持“以人民为中心”的发展理念，聚焦老百姓“看病难、看病贵”问题，进一步改进作风，规范管理，简化程序，落实医保惠民政策，深化医保改革，加强基金监管，提高公共服务，在转变医疗保障服务方式上寻求新突破，各项工作取得了新的战果。

（一）省区民生实事全面完成。一是在15家定点医疗机构系统开通了普通门诊跨省直接结算，已完成定点医疗机构普通门诊医疗费用跨省直接。二是三重保障实现了全覆盖。截止12月，困难群体就医住院享受三重保障2177人次，报销金额2018万元，享受率100%。

（二）医保民生政策落地见效。一是落实门诊用药全保障。高血压、糖尿病“两病”门诊全年结算32318人次，统筹基金支付137万元；“双通道”政策落地见效。已备案783人，结算4220人次，统筹基金支付1142万元；城乡居民普通门诊统筹结算83817人次。统筹基金支付392万元；特殊病种门诊结算55876人次，统筹基金支付2761万元。二是落实异地就医结算。全年省外参保人员异地就医直接结算619人次；省内参保人员异地就医直接结算2540人次；市域内参保人员异地就医直接结算533人次。登记备案人员住院费用结算率达到100%。

（三）打击欺诈骗保成效显著。全年开展集中整治“回头看”工作以来，共追回医保基金71.26万元，约谈协议医药机29家，中止协议医药机构3家，向区市场监督管理局移交线索3条，向区税务局移交线索1条，向区卫健局移交线索1条，基金安全保障得到进一步提升。

（四）为民经办服务不断创新。全面开通异地就医备案和居民参保异动自主网上办理。推动业务系统与“互联网+政务服务”一体化平台对接。针对不同的服务人群和服务需求，面对经办工作中出现的新情况、新问题，不断总结经验，实现了创新方式“容缺办”、异地就医“畅通办”、基础业务“自主办”、综合业务“一窗办”、特殊群众“上门办”、基层网点“常代办”、优化环境“舒心办”，跑出医保服务“加速度”。

二、工作开展

（一）凝心聚力抓好党建。一是推进党的政治建设。组织学习习近平新时代中国特色社会主义思想，落实贯彻党的二十大精神。以“三会一课”为抓手，把跟进学习习近平总书记系列重要讲话精神，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”作为党组会和党员大会的学习内容，全年开展党组中心组学习和政治理论学习各12次，党组书记带头讲党课2次。二是坚持全面从严治党。认真落实党风廉政责任制，梳理医保基金廉政风险点，完善“三个清单”制度和风险防控措施。三是坚持重要工作“带头抓”，发挥表率作用，有效形成了党组书记带头抓、党组成员分工抓、全体党员共同抓的党建工作格局；四是落实“一岗双责”，推进党建工作引领业务工作，实行二者相融合；五是坚持民主集中制，严格落实“三重一大”议事规则，突出班子的集体领导地位。六是抓好意识形态工作。把意识形态工作列入党组议事范畴，不定期召开专题会议研究意识形态工作；抓好班子意识形态建设，不断增强党员干部的政治意识。注重阵地建设。做到一把手亲自抓网络意识形态安全，做好重要时期的舆论监管。

    （二）深化支付方式改革。按照市局统一部署，今年我区已正式启动区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点。根据《常德市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，从9月份开始，我区完成第一批付费。支付方式改革的推进，进一步提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平，有效控制医疗费用不合理增长。

（三）加强医保基金监管。一是持续加强日常稽核、重点稽查、飞行检查等，严肃查处医疗机构虚计收费、套项目收费、挂床收费以及内外勾结骗取医保基金等各项欺诈骗保行为。二是全面开展医保基金集中整治“回头看”工作。1.召开全区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作部署会，对工作目标进行了分解和细化，对工作任务进行了梳理和压实。2.开展以“织密基金监督网.共筑医保防护线”为主题的医保基金集中宣传月活动，采取“线上”“线下”“宣讲”等多形式、多层次、全方位的政策宣传引导，强化定点医药机构和参保人打击欺诈骗保、维护基金安全的意识，营造“人人知法、人人守法”的良好氛围。3.积极开展自查整改。组织本区医保定点医药机构、医保经办机构开展自查整改，效果显著。

（四）经办服务提质增效。结合“医保经办管理服务规范年”建设和常德市“十四五”医疗保障服务示范工程。创建服务示范点，实现经办服务全面提质增效。一是创新服务项目。实现异地就医备案自主网上办理和城乡居民医保参保异动自主网上办理。推动业务系统与“互联网+政务服务”一体化平台对接。二是进一步优化办事时限。对15项经办事项优化程序，缩短时限，简化材料，提升办事服务效率。三是巩固“两病”门诊用药保障，与卫健部门公卫系统完成接口改造，“两病”人员无需经过待遇申请审核程序，即可在基层医疗机构享受“两病”待遇。四是深化“放管服”改革，对标国家、省、市示范创建和“就近办”工作要求，本次服务下沉事项是以咨询类、宣传类、简便类办件和群众日常高频事项为主，共计10项，涉及到参保登记、住院救助申报、信息变更、异地安置备案等多个方面，极大方便了参保群众。

（五）持续夯实基础工作。一是加强政策宣传。在城区人流量大的主要交通干道利用湖南日报灯箱、LED显示屏滚动播放宣传医保政策及相关法律法规；以协议医药机构、医保部门经办窗口为主要场所，在医院门诊大厅、零售药店等醒目位置张贴征集线索公告、设置宣传台发放宣传资料，扩大宣传覆盖面；开展面对面宣传。组织工作人员主动进入社区、门店、医疗机构、零售药店发放“举报线索征集通告”以及宣传画册等宣传资料。二是强化参保征缴。制定征缴工作方案，召开征缴动员会议，明确各部门职责和工作任务目标，要求各乡镇、街道要把参保缴费工作纳入重要议事日程，相关领导要对各村（社区）征缴筹资工作进行统筹调度；加强与税务、教育、民政、残联等相关责任部门紧密衔接，不断增强业务协同和信息沟通，形成密切配合、团结协作的强大合力，确保征缴工作有序开展并取得实效；强化督导考核。区医保局每半月对各乡镇、街道的工作任务进度情况进行通报，区政府一个月组织督察，各乡镇、街道的征缴任务完成情况也纳入了年度绩效考核范畴。三是加强推进信息化标准化建设。今年来，我们加快推进全量接口改造和子系统上线启用，动态维护信息数据库，标准化建设工作走在全市前列。四是大力推广医保电子凭证应用。截止目前，全区医保电子凭证累计激活17.5万人，激活率55.63%。五是加强队伍建设。抓纪律强作风。全面开展工作纪律常态化检查，对作风问题抓早抓小，将作风建设要求落实到具体工作中；抓学习强素质。围绕党风廉政建设和医保政策，定期开展政治学习、政策培训会，实现“以讲促学、以学促干”，不断筑牢反腐倡廉思想防线；抓制度强管理。规范工作运行，强化工作考核，进一步完善工作人员绩效考核细则，建立奖惩激励机制，做到以制度管人、管事。

三、2023年工作计划

2023年医疗保障工作总体思路是：全面贯彻党的二十大精神以及国家、省、市、区决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，“尽力而为、量力而行”满足人民日益增长的美好生活需要，坚定不移贯彻新发展理念，以全面深化医疗保障制度改革为核心，推进医保治理体系和治理能力现代化，推动我区医疗保障制度更加成熟、更加定型，实现医疗保障体系高质量发展。重点抓好以下工作：