医疗保障局2023年工作要点

2023年我县医疗保障工作的总体要求是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，全面落实县委县政府的决策部署和国家省市医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持在发展中保障和改善民生，坚持尽力而为、量力而行，聚焦聚力实干争先主题实践，以“闻风而动、闻过则喜、闻鸡起舞、事不过夜”的工作作风，着力在补短板、强弱项、固底板、扬优势上下功夫，解决好医疗保障领域人民群众急难愁盼问题，增强均衡性和可及性，推动医疗保障事业持续健康高质量发展，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，以实际成效扎实推进共同富裕。

一、主要目标

2023年全县医疗保障工作的主要目标：一是基本医保扩面提质，基本医保依法覆盖全民，参保率稳步提高；二是市级统筹落地落实，进一步完善多层次医疗保障体系，国家和省待遇清单全面落地，落实因病致贫返贫防范长效机制，做好特殊困难群众兜底保障，确保医保扶贫“两个xxx%”不漏一人；三是惠民商保稳步发展，加强新一轮“xx健康保”宣传力度，确保参保人数达xx万以上，赔付率达xx%以上；四是基金运行安全稳健，持续推进医保治理集成改革创新，保持基金监管高压态势，基金支出增幅控制在x%以内，实现收支平衡、略有盈余；五是“阳光经办”全力推行，扎实推进医保经办政务公开，抓好医保公共服务事项标准化、规范化、阳光化，提升医保在老百姓心中的公开度、辨识度。六是“两定”单位评星定级，强化医保信用体系运用，为“两定”单位打分评星，促其优化服务。七是异地就医结算高效推进，力争跨省住院费用直接结算率达到xx%，跨省门诊慢特病直接结算医院xx家。八是“七优享”工程暖心惠民，确保基本医疗保险政策范围内县域内住院报销比例（含大病保险）职工达到xx%，城乡居民达到xx%，将困难群众医疗费用综合保障率提升至xx%。

二、主要任务

（一）坚持人民至上，全力搭建高效经办体系，体现医保服务温度

1.巩固扩大参保覆盖面。深入实施全民参保计划，突出新生儿、返乡大学生、复退军人、低收入群众等重点群体，力争做到应保尽保，稳步提高参保率。（责任单位：医保中心、政策法规科）

2、打造“阳光经办”医保服务品牌。全力推进医保经办政务公开，抓好医保公共服务事项标准化、规范化，建立基层医保经办人员定期上挂学习机制，推动医保服务城乡均等化。开通医保语音咨询热线，缓解电话咨询难点。探索门诊代配药机制，发挥家庭签约医生作用，做好代配药管理。（责任单位：医保中心）

3、持续推进医保服务数字化。完善异地就医直接结算机制，扩大异地定点医疗机构“一站式”结算报销范围，推动跨省住院费用直接结算率达到xx%，跨省门诊慢特病直接结算医院xx家。推进医保移动支付建设，确保医保电子凭证使用率超xx%，靶向探索智慧药房、移动药柜销售新模式，促进“医保+互联网”发展。（责任单位：医保中心、政策法规科、基金监管科、药价招采科）

4、提升“智慧医保”服务效能。尝试将医保零星报销OCR系统接入“智慧医保”，实现智能审核，有效提升医疗费用零星报销服务效能。（责任单位：医保中心、基金监管科、药价招采科）

（二）坚持系统观念，持续完善多层次保障体系，叠加政策保障厚度

5、全面做实医保政策“市级统筹”。实施以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准的基本医疗保险市级统筹制度，多措并举、稳步推进医疗保险市级统筹。（责任单位：政策法规科、医保中心）

6、推动完善惠民型商业补充医疗保险。重点研究商业健康保险的顶层设计及支持政策、商业健康保险与医保保障效能的叠加、商业健康保险服务能力和保障效率，充分发挥商业健康保险作用，实现需要保障的人被保障、迫切需要的医疗服务可保障的目标，加强新一轮“南太湖健康保”宣传力度，确保参保人数达xx万人以上，赔付率达xx%以上。（责任单位：政策法规科、其余各科室及医保中心）

7、推进困难群众精准救助。聚焦医保救助“两个100%”，围绕“两不愁三保障”目标，继续推进困难人群资助参保工作，建立与民政部门信息推送机制、线上困难群众数据交互机制和定期核查机制，落实因病致贫返贫防范长效机制，持续推进完善“慈善医疗救助兜底保障基金”，对特困、低保、低边等对象实施“数据精准排查即时封顶救助”，重点救助对象门诊慢特病和住院费用救助比例达到xx%，全年困难群众医疗费用综合保障率达到xx%。（责任单位：政策法规科、医保中心）

8、落实打造“浙有善育”金名片。认真贯彻落实省市关于“浙有善育”相关工作的决策部署，广泛宣传引导，扩大生育保险覆盖面，补发生育津贴，进一步提升生育保险和医疗保障待遇，促进优生优育，营造生育友好社会氛围。（责任单位：医保中心、政策法规科）

（三）坚持守正创新，纵深推进综合医改实践，凸显集成改革力度

9、深入推进医保支付方式改革。围绕“三医联动”，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，多方协商、科学合理确定总额预算，将慢病管理、健康管理、医防融合逐步纳入支付方式改革框架，做好测算慢病医疗费用，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力，助推医共体建设高质量发展。（责任单位：政策法规科）

10、修订完善付费绩效考核办法。关注老百姓的就医自费率，调整部分病组指标分值，进一步完善对各健保集团和其他开展住院医疗服务的定点医疗机构的绩效考核办法，提高“三医联动”协同性，有效降低高额医疗费用。（责任单位：政策法规科、医保中心）

11、开展“两定”单位“星级评定”活动。将定点医药机构协议考核办法与医保信用评价体系相结合，建立健全定点医药机构行为规范、服务质量和费用控制等多维评价机制，为“两定”单位打分评星，实现有进有出动态管理，努力提升医保服务的可及性，不断增强人民群众的获得感。（责任单位：医保中心、基金监管科）

12、全面落地药械集采。严格执行医疗服务项目价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。严格执行国家、省、市药品和医用耗材集采中选结果，努力提升药品和医用耗材的按时结算率，其中，其他药品和医用耗材的按时结算率达到xx%。建立药械采购、使用和结算情况督导监测制度，不断规范医疗机构采购行为，并配合市局开展集采药品、医用耗材专项检查。（责任单位：药价招采科）

13、探索常规药品价格季度公示机制。探索建立医保定点零售药店常规药品价格信息监测与发布机制，通过医保行业协会定期开展跟踪、采集、汇总、分析和公布工作，保障群众对药品价格知情权、监督权、选择权，引导药品经营者合理制定药品价格，建立公开、公平、规范、有序的药品零售环境。（责任单位：药价招采科、医保中心）

14、开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。调控公立医疗机构种植全流程价格，督促完成口腔种植体系统集中带量采购工作，并广泛发动民营医疗机构积极参与集采。加强医疗机构口腔种植价格行为日常监管，将价格调控监测与经办日常稽核相结合，对种植数量大、定价明显高于当地平均水平的医疗机构开展抽查。实施口腔种植专项治理“回头看”，将专项治理“回头看”与医保基金飞行检查相结合，联合卫生健康、市场监管等部门，形成治理合力，组织开展交叉检查。引导民营医疗机构承诺响应全流程价格调控，形成覆盖公立和民营医疗机构的口腔种植价格专项治理局面。（责任单位：药价招采科、基金监管科、医保中心）

（四）坚持问题导向，着力构建立体监管体系，彰显医保监管精度

15、构建联动监管网络。进一步拓展社会监督员队伍、互联网视频监控、“连心桥”恳谈会、部门联动执法、行业协会等作用，着力构建社会舆论监督、大数据智慧监管、部门联动监管、区域协同监管等全方位无死角的基金监管“天眼”工程。开展“医保基金监管安全规范年”行动，以“检验检查、康复理疗”为重点领域，积极开展部门联合“双随机、一公开”检查。（责任单位：基金监管科、反欺诈中心）