区医保分局2022年工作总结和2023年工作思路

区医保分局2022年工作总结和2023年工作思路

今年以来，南湖区医保分局在区委区政府的坚强领导下，强化“幸福医保”党建引领，聚焦中心主责主业，全面落实意识形态工作责任制，推动医保业务工作与机关党建、意识形态工作深度融合、同向发力，努力为群众提供更加公平、更有效率、更多精准的医疗保障服务。

一、2022年重点工作推进情况

（一）紧盯民生关切，推进“医保惠民”。巩固全民参保成果。户籍人员基本医保参保率99.91%。“浙里医保•嘉兴大病无忧2022”参保34.15万人，投保率65.19%，资助特困、低保、低边、持证残疾人参保11102人，合计111.02万元。加强宣传指导，组织符合国家和省缓缴政策规定的单位缓缴2022 年7月至9月所属期职工医保费的单位应缴纳部分。贯彻落实医疗救助政策, 精准识别医疗救助对象，困难人员资助参保率和待遇落实率均达100%，排查辖区内2021年度高额医药费困难人员，对3名困难人员高额医药费用逐一分析费用构成，按政策规定开展化解工作，化解后高额个人自负医疗费合计承担6.09万元。抓好“浙里善育”政策落地，发放生育津贴3478笔，金额3797.61万元。

（二）优化服务体系，推进“医保便民”。保障省“智慧医保”系统平稳运行，全员下沉、指导服务，实现机构结算、窗口经办、网厅运行“三平稳”。优化经办服务体系，助力建设长三角医保服务最便捷市，7月18日专报《嘉兴南湖区“三个三”推进医保服务“扁平化”改革打造长三角医保服务最便捷城市》获邢海华副市长批示。今年线上政务2.0平台办理业务8.57件；线下窗口办理业务8.61万件，其中镇（街道）8.5445万件（村社5248件），基层办件量占比99.24%。医保关系转移接续无感办理9月全省域上线，9-12月办结人次10932人，转移资金1466.23万元。新增两定机构40家，目前定点医疗机构115家，定点药店316家，预拨付本地费用9.03亿元。新增异地就医定点机构26家，累计57家。医保电子凭证结算率全年平均43.17%。

（三）凝聚监管合力，推进“基金护民”。成立区联合打击欺诈骗保三项制度协调小组工作专班，检查定点医药机构168家次（联合检查20家次），处理定点医药机构13家（暂停协议2家），向公安移交线索7起15人，行政约谈11人，其中5人被采取刑事强制措施，追回违规医保基金126.9万元。对417家定点医药机构开展全覆盖自查自纠，联合卫健局督导推进，排查不规范行为101650例，退回违规资金177.9万元。制定《南湖区定点医疗机构规范使用医保基金行业自律管理办法》和《关于进一步规范基本医疗保险外伤患者医疗费用结算行为的通知》，规范医保基金使用行为。开展医保基金监管集中宣传月活动，发放医保反欺诈宣传倡议书，在33条线路300辆公交车上播放宣传视频，征集“维护医保基金安全”案例并评选优秀案例16个，组织111家定点医疗机构亮屏宣传，主要负责人、医务工作者分别签订维护医保基金承诺书，邀请市区专家举办规范使用医保基金培训会，线上线下500余人参加。在全市率先推进人脸识别应用场景建设，在嘉兴老百姓大药房部分门店和大桥卫生院中医馆建设人脸识别系统应用试点。

（四）加强指导协调，推进“医改利民”。落实带量采购，辖区共涉及九个批次197个药品，各批次均超额完成约定采购任务，带量品种按时结算率为99.73%。开展公立医疗机构药品和医用耗材采购自查和实地抽查。上半年平台采购自查结果为药品线上采购率100%，医用耗材线上采购率64.68%。组织14家公立医疗机构开展国谈药品自查，均按需配备。实地检查11家“双通道”管理药店，均超30%配备率。开展口腔种植收费和医疗服务价格调查，统计汇总辖区17家定点医疗机构和6家非定点医疗机构口腔种植收费和医疗服务价格，指导18家有意愿参与口腔种植体系统集采的医疗机构填报采购需求量。开展住院病案审核，共审核728份疑似规避分解住院病案。实施住院费用DRGs点数法付费后次均费用从13054.24元降到了11607.11元，降幅11.09%。

（五）创新品牌建设，唱响“医保之音”。打造“幸福医保+红色服务矩阵”党建品牌，组建宣讲队、指导队、监管队等9支队伍，在凤桥镇三星村、七星街道湘城社区及新嘉街道百花社区打造“医保红色先锋岗”，探索30项医保经办事项下沉，指导员定期驻点服务。依托凤桥镇三星村“凤桃夜话”党群连心机制，联合开展“夜话家门口的‘幸福医保’”活动，通过“圆桌方凳拉家常”的方式，推动医保政策宣传“飞”入寻常百姓家。创新行业自律联盟，定期组织互查互学互助，建立定点医疗机构间相互监督、相互促进的共享发展机制。

二、2023年工作思路

（一）聚焦参保扩面，推动待遇保障更加充分。户籍人员基本医保参保率保持99%以上。充分发挥“大病无忧”商业补充保险助力共同富裕的作用，精心组织实施，提高投保率。推进医保电子凭证应用，实现更多参保人员凭医保电子凭证在医药机构“一码”就医购药。

（二）聚焦数字赋能，推动医保服务更加便捷。精心打造“10分钟医保服务圈”，全面推广智慧医保经办服务，打造全流程、全渠道、全天候“医保服务大厅”，推进“互联网+医保”发展，提升医保经办智能化水平。深化“幸福医保+红色服务矩阵”党建品牌建设，以矩阵式服务提升医保精细化管理水平。

（三）聚焦综合监管，推动基金运行更加安全。推进数字化监管，逐步推广实名制人脸识别应用场景，为推动全市医保实名制监管工作提供“南湖方案”。开展全领域监管，拓展涵盖两定机构、参保人、参保企业等范畴，搭建“横到边、纵到底”的协同监管模式。实施立体式监管，探索信用评价体系，落实举报奖励机制，加强行刑行纪衔接，主动构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的监管格局。

（四）聚焦就医减负，推动医药改革更有成效。做好带量采购监测工作，提高药品、医用耗材按时结算率和公立医疗机构医用耗材平台采购率。推进门诊按人头、按病组（APG）支付方式改革。完善医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系。