2023年上半年工作总结及下半年工作计划

今年以来，全县医保系统在县委、县政府的坚强领导下，深入学习党的二十大精神，认真贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要指示批示精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，努力实现全县医疗保障事业高质量高水平发展。

一、上半年工作总结

（一）党建引领，增质提速

县医保局各党支部紧密结合单位实际，做好规范动作。严格落实“三会一课”制度、规范主题党日活动，不断加强和规范党内政治生活，切实将党内政治生活严起来、实起来。今年以来，共召开支部党员大会9次，支部委员会8次，民主评议党员3次，谈心谈话30余人次，专题党课3次，开展主题党日活动13次，民主生活会1次。

（二）基金收支情况

1、基金收入情况

截至2023年6月30日，全县城乡居民医疗保险参保人数XX万人，参保率XX%，共筹集资金XX万元;全县城镇职工医疗保险参保单位XX家，参保职工XX人.生育参保单位XX家，参保职工XX人.共征收基金XX万元。

2、基金支出情况

1-5月，濉溪县基本医保享受待遇XX人次,基本统筹基金支出XX万元；职工医保报销XX人次,基本统筹基金支付XX万元；大病保险补偿 XX人次,支出XX万元，个人帐户报销XX人次,支出XX万元。基金运行安全平稳。

（三）扎实做好2022年城乡居民基本医保参保扩面工作

加强宣传。通过微信公众号、进村入户发放宣传册，提高群众对参保扩面政策知晓率。及时召开参保扩面动员会；精准比对暂停参保人员明细，将参保扩面任务分解到各乡镇；聚焦重点人群，有针对性地做好参保扩面工作；对参保扩面推进进度采取周调度，及时跟进扩面工作进度。截至2023年6月30日，新增缴费1986人。

（四）巩固医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接

严格落实分类资助参保政策。全额资助特困人员、孤儿XX人，资助金额XX万元；定额资助低保对象X人，资助金额XX万元；定额资助监测人口XX人，资助金额XX万元，医疗救助基金资助总额XX万元。积极开展风险预警监测。按季度将医保系统调取的2023年1月1日-3月31日，我县脱贫人口、监测对象累计自付医疗费用XX元以上XX人、一般农户累计自付医疗费用XX元以上XX人等相关信息反馈县乡村振兴局。

（五）扎实做好民生工程工作

严格执行《淮北市重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》。1-5月份城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例72.2%，职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例81.5%，基本医保普通门诊政策范围内费用报销比例55%，大病保险合规费用报销比例62.1%，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例75%。

（六）认真做好DRG付费和异地结算工作

完成1-5月份职工DRG结算XX人次，拨付金额XX万元。非DRG结算XX人次，拨付金额XX万元。居民DRG结算XX人次，拨付金额XX万元，非DRG结算XX人次，拨付金额XX万元。完成1-5月份居民医保异地结算XX人次，基金支付XX万元，职工医保异地结算XX人次，基金支付XX万元。

（七）加强对两定机构的协议管理

全面落实两定管理办法，成立医药机构申请医保协议管理评估小组，组织人员到申请定点协议管理的医药机构依据相关规定开展评估。1-6月份新增9家医药机构，均已进行公示并签订服务协议。截止6月底，我县协议两定机构共564家。

（八）规范开展门诊慢特病待遇认定工作

1-6月份，城乡居民慢性病评审通过4835人，职工医保慢性病评审通过475人。积极宣传门诊慢特病病种认定线上申请政策，1-6月份已受理网上申报信息782条，全部办结。三类慢性病待遇“免申即享”在县医保中心服务大厅报销的器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、恶性肿瘤等三类人员已实现“免申即享”。

（九）完成医共体包干医保基金年度决算和预算

在有关部门配合下，完成了2022年医共体包干城乡居民医保基金清算工作。2022年医共体包干资金结余XX万元，扣除提取风险金XX万元、家庭医生签约XX万元，医共体可分配结余资金XX万元。兑现考核后医共体结余资金分配，县医院XX万元，中医院0万元；镇卫生院分配XX万元，村卫生室分配XX万元。

（十）切实优化医保经办服务

打造“医保惠民，一生为民”党建品牌，以品牌创建促进党建与医保经办业务的深度融合，促进惠民服务质量效能提升。扎实做好县医疗保障办事大厅标准化、规范化建设，完善设备配置，健全制度规范、明确服务要求，医保办事大厅实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推进经办服务下沉，将11项与办事高频事项全部下放镇医保服务站，让参保群众在家门口就能体验到便捷服务。

（十一）开展基金监管检查工作

联合县卫健委、在派驻纪检组的全程监督下开展专项行动，共检查定点医疗机构27家，现场检查覆盖率达到100%。强化日常监督检查。对机构资质、医保费用结算等不定期检查，推动医保基金日常监督常态化、制度化。截止6月底，各定点医药机构常态化自查自纠中，共追回违规结报医保资金3.63万元；共处理举报投诉案件5件次，行政处罚立案5件次，移交卫健部门案件3件次，其中已做出行政处罚案件3件次，涉及违规结报医保资金6.64万元，行政罚款8.4万元。

（十二）加强信息化建设

大力推进医保电子凭证激活工作，收集和统计激活医保电子凭证人数情况，并多次解答各单位在实行医保电子凭证激活及推广过程中遇到的困惑和困难，提高了医保电子凭证的激活比例，增强医保电子凭证的使用效率。县医疗保障部门多措并举，持续推动医保电子凭证深化应用，积极拓展医保电子凭证应用场景，支持医保电子凭证全流程应用，真正实现“一码在手，医保无忧”。

（十三）全面执行集中带量采购中选结果

积极推进集中带量采购任务落实，上半年到期的3批国家药品集采任务全部完成；落地执行各级各类集采中选结果，其中省际联盟集采口腔种植体中选结果和牙冠竞价挂网结果，种植体平均降幅55%，牙冠挂网价格平均降幅50%，患者医药费用负担不断减轻；在省、市局统筹安排下，组织开展8批各级各类药品医用耗材报量工作，包括第八批国家集采药品和结扎夹、人工关节、关节骨水泥类、心脏介入电生理类、心脏起搏器类等多类医用耗材，集采覆盖面不断扩大。

（十四）积极落实集采配套措施

做好国家集采药品结余留用资金拨付工作，今年1月，拨付第三批等4批集采结余留用资金739.39万元，进一步提升医疗机构和医务人员落实集采政策的积极性；落实集采专项预付配套措施，拨付第七批国家药品集采和国家集采冠脉支架接续专项预付金83.7万元，有效缓解医疗机构资金周转压力，推动集采30天回款制度落实。